HEMATOTHORAX

PENGERTIAN
Hematothorax adalah adanya darah dalam rongga pleura . Sumber mungkin darah dinding dada , parenkim paru – paru , jantung atau pembuluh darah besar . kondisi diasanya merupakan konsekuensi dari trauma tumpul atau tajam . Ini juga mungkin merupakan komplikasi dari beberapa penyakit .( Puponegoro , 1995 ) .
.
2.2 ETIOLOGI
2.2.1 Traumatis

• Trauma tumpul .
• Penetrasi trauma .

2.2.2 Non traumatic atau spontan

• Neoplasia ( primer atau metastasis ) .
• Diskrasia darah , termasuk komplikasi antikoagulasi .
• Emboli paru dengan infark .
• Robek pleura adhesi berkaitan dengan pneumotorax spontan .
• Emfisema .
• Tuberkulosis .
• Paru arteriovenosa fistula .

2.3 PATOFISIOLOGI
Perdarahan ke dalam rongga pleura dapat terjadi dengan hampir semua gangguan  dari jaringan dinding dada dan pleura atau struktur intratoracic yang fisiologis terhadap pengembangan hematothorax diwujudkan dalam 2 bidang utama hemodinamik dan pernapasan . Tingkat respons hemodinamik ditentukan oleh jumlah dan kecepatan kehilangan darah .
Gerakan pernapasan normal mungkin terhambat oleh ruang efek menduduki akumulasi besar darah dalam rongga pleura . Dalam kasus trauma , kelainan ventilasi dan oksigen dapat mengakibatkan , terutama jika dikaitkan dengan cedera pada dinding dada . Dalam beberapa kasus nontraumatic asal usul , terutama yang berkaitan dengan pneumotorax dan jumlah terbatas perdarahan , gejala pernapasan dapat mendominasi .
Pohon Masalah

Trauma pada thorax

Perdarahan pada rongga pleura . hingga tahanan perifer darah paru meningkat

Cedera jaringan lunak/hilangnya kontinuitas structur tulang

Reabsorbsi darah oleh pleura tidak memadai / tidak optimal

Nyeri , adanya luka pasca trauma , pergeseran fragmen paru

Nyeri kerusakan intregitas jaringan , resiko tinggi infeksi

Akumulasi darah dikantong pleura

G3 ventilasi , pengembangan paru tidak optimal , g3 difusi . distribusi dan transportasi oksigen

			Edema trakea/faringeal peningkatan produksi secret dan penurunan kemampuan batuk efektif
Ketidak efektifan jalan napas	Terpasang WSD

Ketidak efektifan jalan napas

nyeri perubahan pemenuhan nutrisi < dr kebutuhan g3 mobilitas fisik g3 pemenuhan ADL cemas ketidaktahuan/penurunan

Keluhan sistemik,mual,intake nutrisi tidak adekuat,malaise,kelemahan dan keletihan fisik,kecemasan,serta ketidaktahuan akan prognosis

2.4 MANIFESTASI KLINIS
2.4.1 Blunt trauma – hematothorax dengan dinding dada cedera tumpul .
2.4.1.1 Jarang hematothorax sendirian menemukan dalam trauma tumpul . Associated dinding dada atau cedera paru hampir selalu hadir .
2.4.1.2 Cedera tulang sederhana terdiri dari satu atau beberapa patah tulang rusak adalah yang paling umum dada cedera tumpul . Hematothorax kecil dapat berhubungan dengan bahkan satu patah tulang rusuk tetapi sering tetap diperhatikan selama pemeriksaan fisik dan bahkan setelah dada radiography . Koleksi kecil seperti jarang membutuhkan pengobatan .
2.4.1.3 Kompleks dinding dada cedera adalah mereka yang baik 4 / lebih secara berurutan satu patah tulang rusuk hadir atau memukul dada ada . Jenis cedera ini terkait dengan tingkat signifikan kerusakan dinding dada dan sering menghasilkan koleksi besar darah dalam rongga pleura dan gangguan pernapasan substansial . Paru memar dan pneumotorax yang umumnya terkait cedera . Mengakibatkan luka – luka lecet dari internal interkostal / arteri mamae dapat menghasilkan ukuran hematothorax signifikan dan hemodinamik signifikan kompromi . Kapal ini adalah yang paling umum perdarahan terus menerus sumber dari dada setelah trauma .
2.4.1.4 Delayed hematothorax can accur at some interval after blunt chest trauma . Dalam kasus tersebut evaluasi awal , termasuk dada radiography  , mengngkapkan temuan dari patah tulang rusuk yang menyertainya tanpa intrathoracic patologi , Namun jam untuk hari kemudian , seorang hematothorax terlihat . Mekanisme diyakini baik pecah terkait trauma dinding dada hematom ke dalam rongga pleura / perpindahan dari tulang rusuk patah ujungnya dengan interkostalis akhirnya gangguan terhadap kapal – kapal selama gerakan pernapasan atau batuk .
2.4.2 Intrathoracic cedera tumpul
2.4.2.1 Hematothorax besar biasanya berhubungan struktur vaskular cedera . Gangguan atau robekan besar struktur arteri / vena di dalam dada dapat menyebebkan perdarahan masif / exsanguinating .
2.4.2.2 Hemodinamik menifestasi terkait dengan hematothorax besar adalah mereka dari hemorrhagic shock . Gejala – gejala dapat berkisar dari ringan sampai mendalam , tergantung pada jumlah dan laju perdarahan ke dalam rongga dada dari sifat dan tingkat keparahan cedera terkait .
2.4.2.3 Karena koleksi besar darah akan menekan paru – paru ipsilateral , pernapasan terkait termasuk manifestasi tachypnea dan dlam beberapa kasus hypoxemia .
2.4.2.4 Berbagai temuan fisik seperti memar , rasa sakit , ketidakstabilan / krepitus pada palpasi atas rusuk retak , cacat dinding dada / gerakan dinding dada paradoksal dapat mengakibatkan kemungkinan hematothorax bersamaan dalam kasus cedera tumpul dinding dada . Ketumpulan pada perkusi diatas bagian yang terkena sering hemotorax dicatat dan lebih sering ditemukan selama lebih tergantung daerah torax jika pasien tegak . Berkurang / tidak hadir pada auskultasi bunyi napas dicatat di atas wilayah hemotothorax .
2.4.3 Trauma tembus
2.4.3.1 Hematothorax dari cedera penetrasi paling sering disebabkan oleh lecet langsung dari pembuluh darah . Sementara arteri dinding dada paling sering , sumber menembus hematothorax cedera , intrathoracic struktur  , termasuk jantung , juga harus dipertimbangkan .
2.4.3.2 Parenkim paru cedera sangat umum dalam kasus – kasus cedera menembus dan biasanya menghasilkan kombinasi hematothorax dan pneumothorax .

2.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG
2.5.1 Laboratorium studi

• Hematokrit dari cairan pleura
  • Pengukuran hematokrit hampir tidak pernah diperlakukan pada pasien dengan hematothorax traumatis .
  • Studi ini mungkin diperlakukan untuk analisis berdarah nontraumatik efusi dari penyebabnya . Dalam khusus tersebut , sebuah efusi pleura dengan hematokrit lebih dari 50 % dari yang hematokrit beredar deanggap sebagai hematothorax .

2.5.2 Imaging studi

• Chest radiography
• Dada yang tegak sinar rongent adalah ideal studi diagnostik utama dalam evaluasi hematothorax .
• Dalam unscarred normal rongga pleura yang hemothtorax dicatat sebagai meniskus cairan menumpulkan costophiremic diafragmatik sudut atau permukaan dan pelacakan atas margin pleura dinding dada ketika dilihat pada dada tegak film sinar – x . Hal ini pada dasarnya sama penampilan radiography dada yang ditemukan dengan efusi pleura .
• Dalam kasus – kasus dimana jaringan atau sisfisis pleura hadir , koleksi tidak dapat bebas untuk menempati posisi yang paling tergantung didalam dada tapi menempati posisi yang paling tergantung didalam dada , tapi akan mengisi ruang pleura bebas apapun tersedia . Situasi ini mungkin membuat penampilan klasik lapisan pluida pada dada x – ray film .
• Sebanyak 400 – 500 ml darah diperlukan untuk melenyapkan costapherenic sudut seperti terlihat pada dada tegak sinar rongent .
• Dalam pengaturan trauma akut , telentang portabel dada sinar rongent mungkin menjadi yang pertama dan satu – satunya pandangan tersedia dari yang untuk membuat keputusan mengenai terapi definitif , kehadiran dn ukuran hematothorax jauh lebih sulit untuk mengevaluasi pada film terlentang . sebanyak 1000 ml darah mungkin akan terjawab saat melihat dada terlentang portabel x – ray film . Hanya kekaburan umum yang terkena bencana hematothorax dapat dicatat .
• Dalam kasus trauma hematothorax sering dikaitkan dengan dada lainnya , luka – luka terlihat di dada sinar rongent , seperti patah tulang iga , pneumotorax , atau pelebaran mediatinum superior .
• Studi – studi tambahan seperti USG atau CT scan mungkin kadang – kadang diperlukan untuk identitas dan kualifikasi dari hematothorax dicatat disebuah dataran sinar rongent .

• Ultrasonography
• Ultrasonography USG digunakan dibeberapa pusat trauma dalam evaluasi awal pasien untuk hematothorax .
• Salah satu kekurangan dari USG untuk identifikasi traumatis terkait hematothorax adalah bahwa luka – luka segera terlihat pada radiography dada pada pasien trauma , seperti cedera tulang , melebar mediastinum dan pneumothorax , tidak mudah diidentifikasi di dada Ultrasonograp gambar .
• Ultrasonography lebih mungkin memainkan peran yang saling melengkapi dalam kasus – kasus tertentu dimana x –ray dada temuan hematothorax yang samar – samar .
  • CT
  • CT scan sangat akurat studi diagnostik cairan pleura / darah .
  • Dalam pengaturan trauma tidak memegang peran utama dalam diagnostik hematothorax tetapi melengkapi dada radiography . Karena banyak korban trauma tumpul melakukan rongrnt dada dan / CT scan perut evaluasi, tidak dianggap hematothorax didasarkan pada radiography dada awal dapat diidentifikasi dan diobati .
  • Saat ini CT scan adalah nilai terbesar kemudian dalam perjalanan trauma dada pasien untuk lokalisasi dan klasifikasi dari setiap koleksi mempertahankan gumpalan dalam rongga pleura .

2.6 PERAWATAN

• Prehospital care in patients with hemothorax Perawatan pra-rumah sakit pada pasien dengan hemothorax
• Assess airway, breathing, and circulation. Menilai Airway, pernapasan, dan sirkulasi. Evaluate for the possibility of tension pneumothorax. Evaluasi untuk kemungkinan ketegangan pneumotoraks. Assess vital signs and pulse oximetry. Menilai tanda-tanda vital dan denyut nadi oksimetri. Administer oxygen and establish an intravenous line. Administer oksigen dan membentuk garis intravena.
• Dekompresi jarum dari pneumotoraks ketegangan mungkin diperlukan.
• Perawatan awal diarahkan untuk cardiopulmonary stabilisasi dan evakuasi dari koleksi darah pleura.
• Jika pasien hypotensive, membangun besar-garis intravena membosankan. Commence appropriate fluid resuscitation with blood transfusion as necessary. Resusitasi cairan dimulai sesuai dengan transfusi darah diperlukan.
• Untuk evakuasi, tempat-besar membosankan tabung torakotomi costophrenic diarahkan ke sudut.
• Jika dada tabung konvensional tidak mengeluarkan koleksi darah, langkah-langkah lebih lanjut mungkin diperlukan. Conventional treatment involves placement of a second thoracostomy tube. Pengobatan konvensional melibatkan penempatan thoracostomy kedua tabung. However, in many patients, this therapy is ineffective, necessitating further intervention. Namun, pada banyak pasien, terapi ini tidak efektif, sehingga perlu intervensi lebih lanjut.

• Video-dibantu thoracoscopy (tong) adalah pengobatan alternatif yang memungkinkan pemindahan langsung dan tepat gumpalan dada penempatan tabung. VATS is associated with fewer postoperative complications and shorter hospital stays compared with thoracostomy. Tong-tong dikaitkan dengan komplikasi pascabedah lebih sedikit dan lebih pendek dibandingkan dengan rumah sakit tetap thoracostomy .

• Emergency department care Perawatan gawat darurat
  • The patient should be sitting upright unless other injuries contraindicate this position. Pasien harus duduk tegak kecuali luka lain contraindicate posisi ini. Administer oxygen and reassess airway, breathing, and circulation. Administer oksigen dan menilai kembali jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi.
  • Mendapatkan sinar rentgen dada tegak secepat mungkin.
  • Jika pasien hemodynamically tidak stabil, segera memulai resusitasi cairan (misalnya, 20 mL / kg Ringer lactated solusi).
  • The need for a chest tube in an asymptomatic patient is unclear, but if the patient has any respiratory distress, direct the large-bore chest tube toward the costophrenic angle as the chest radiograph indicates. Kebutuhan tabung di dada pasien yang asimtomatik tidak jelas, tetapi jika pasien mempunyai gangguan pernapasan, langsung besar-dada menanggung tabung menuju sudut costophrenic sebagai sinar rentgen menunjukkan dada.
  • Inovasi terbaru perawatan intrapleural fibrinolytic traumatis bergumpal hemothorax. Either 250,000 units of streptokinase or 100,000 units of urokinase was instilled daily into intrapleural space on 2-15 occasions. Entah streptokinase 250.000 unit atau 100.000 unit urokinase itu ditanamkan intrapleural harian ke ruang pada 2-15 kali. The overall success rate was 92%. ²⁵ Tingkat keberhasilan secara keseluruhan adalah 92%.
  • Akhirnya, jika fibrothorax berkembang meskipun terapi modalitas yang telah disebutkan sebelumnya, suatu prosedur decortication mungkin diperlukan untuk memungkinkan ekspansi paru dan mengurangi risiko empiema.